COORDINATION EN EQUIPE DE SOINS PRIMAIRES : pourquoi, comment, par qui ?

Elle est de tous les discours et les textes de loi, et au coeur des projets de santé. Autour d’un patient, d’une population, de cas complexes, administrative ou d’équipe : éclairage sur la notion de coordination et ses apports dans l’exercice en équipe.

Coordination, de quoi parle-t-on ?

Niveaux et types de coordination
Deux outils phares du travail en équipe : la réunion de concertation et le protocole pluriprofessionnel
« La coordination d’équipe, une évidence »

Il y avait déjà des outils comme les RCP, les PPS, des structures comme les MAIA, les MSP… Avec l’ESP, la CPTS et la PTA, la loi de santé de 2016 a créé de nouveaux sigles désignant des dispositifs pour les professionnels de santé qui veulent mieux travailler ensemble, donc se coordonner. Mais pour s’y retrouver, encore faut-il savoir ce que désigne ce terme de « coordination ». « Aujourd’hui, tout le monde évoque la coordination et veut coordonner, mais chacun parle de choses différentes, commente le Dr Marie-Hélène Certain, secrétaire générale du Collège de la médecine générale. Il ne faut pas confondre les structures, les outils, la fonction de coordination et la personne qui coordonne. Chaque équipe devrait d’abord s’interroger sur ses besoins de coordination, puis définir les moyens et ressources appropriés. Et surtout, il ne faut pas nous plaquer des solutions toute faites ! »

Trois axes, ou trois niveaux de coordination

Les approches diffèrent pour définir la coordination en soins primaires. Professeur de santé publique, Jean-Michel Chabot envisage un ensemble de compétences de l’ordre de la coordination des soins, structuré selon trois axes principaux : un axe « malades et population » (accès aux soins, information, prévention, éducation thérapeutique de troisième génération), un axe « équipe pluriprofessionnelle » (relations interpros, concertation/suivi, staffs, gestion des données, protocolisation, suivi d’indicateurs…) et un axe « environnement professionnel et administratif » (relations avec les partenaires de santé, les services sociaux, les tutelles, les collectivités territoriales…). Le Dr Marie-Hélène Certain, pour sa part, privilégie une présentation de la coordination en trois niveaux. « La coordination de premier niveau est réalisée autour du patient par le médecin traitant seul ou avec une équipe de proximité, laquelle entretient des liens plus ou moins formalisés », explique-t-elle. L’équipe de soins primaires (ESP) peut désormais désigner ces liens souvent informels (encadré). « La coordination de niveau 2 est au service de la population et des professionnels de santé assurant les soins sur le territoire (coordination de l’ESP avec l’hôpital, les structures médico-sociales et sociales, les soins à domicile…) », poursuit le Dr Certain. Elle peut prendre la forme d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). « La coordination de niveau 3 est la prise en charge pluridisciplinaire des situations très complexes, quand le professionnel se sent dépassé, et c’est le rôle des plateformes d’appui (PTA). » Lesquelles PTA représentent actuellement un fort enjeu, tant de nombreux acteurs médicaux et médico-sociaux voudraient être reconnus comme telles…

Coordination des soins ou administrative

Au sein de l’équipe de soins primaires, la gestion du parcours de santé du patient, via notamment son plan personnalisé de santé (PPS) et l’élaboration de protocoles de soins, est du ressort des professionnels de santé. Des métiers se développent aux côtés des médecins, comme celui d’infirmière clinicienne dont les fonctions sont de mener des activités de prévention, de suivi de cohorte de patients, de promotion de la santé sur le territoire, d’éducation thérapeutique. L’association ASALEE, qui a développé des postes de ce type depuis plusieurs années en France, fait figure d’exemple…