Mardi, Septembre 25, 2018

DE GRANDES AMBITIONS POUR LES CENTRES DE SANTÉ

Comme leurs cousines libérales les maisons de santé, les centres de santé pluriprofessionnels ont le vent en poupe. Accès aux soins, santé publique, innovations, organisation territoriale et lutte contre les déserts médicaux : ils dévoilent leurs objectifs.

Pivots d’un service public territorial de santé ?

Au coeur des débats, les problématiques d’accès aux soins, de santé publique, d’organisation territoriale.
Les centres municipaux et polyvalents de santé sont les porte-parole de ces aspirations.
 

« Pour un service public de santé de proximité » : c’est le thème général choisi par les organisateurs du 58e Congrès national des centres de santé, qui se tiendra les 10 et 11 octobre à Paris*. L’occasion pour les centres et les professionnels qui y exercent de montrer l’étendue des services et missions qu’ils assurent aujourd’hui, et que reflète la récente ordonnance du 12 janvier 2018 (voir encadré). Mais aussi de faire part de leurs ambitions pour demain, lesquelles dépassent désormais largement le cadre des « soins de ville classiques ». Directeur de la Santé et praticien en centre municipal de santé dans le Val-de-Marne (94), également secrétaire général de l’Union syndicale des médecins des centres de santé (USMCS), le Dr Frédéric Villebrun distingue quatre domaines dans lesquels le rôle des centres de santé pourrait être affirmé. Il souligne tout d’abord les missions de santé publique assurées par nombre de centres de santé : actions de prévention, de dépistage, de planification familiale, de vaccination gratuite… « Ces missions sont facultatives dans le cadre légal et ne sont possibles que grâce à des financements annuels soumis à des arbitrages individuels, notamment des agences régionales de santé. Compte tenu de leur utilité démontrée, nous demandons leur financement pérenne sur un référentiel national », indique-t-il.

Les centres de santé revendiquent aussi un rôle dans l’organisation des soins de premier recours, et son affirmation dans la loi. « Depuis toujours les centres municipaux se sont donné pour objectif d’assurer au mieux la couverture des besoins de leur ville, en tenant compte bien sûr de la politique municipale en la matière et des budgets disponibles, souligne le Dr Villebrun. À l’heure de l’avènement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), des centres de santé ont toute légitimité à devenir pivots de ce maillage territorial, car ils assurent déjà ce rôle d’organisation et de mise en relation des professionnels de santé du territoire ».

En lien étroit avec ces dimensions de santé publique et d’organisation des soins, les centres de santé se veulent également un cadre propice au développement des innovations. Le fait qu’environ 90 % des structures ont adhéré à l’accord national des centres de santé montre bien, selon le Dr Villebrun, leur volonté de développer le travail d’équipe et des organisations efficientes. Les rémunérations forfaitaires liées à l’atteinte des objectifs contenus dans cet accord national – en matière d’accès aux soins, de travail en équipe, de système d’information – seraient d’ailleurs en hausse au titre de 2017, sans que les chiffres soient précisément connus début septembre. Au titre de l’année 2016, 1 550 centres de santé adhérant à l’accord national avaient perçu au premier semestre 2017 une rémunération forfaitaire spécifique totale de 23,9 millions d’euros. « Dès qu’ils en ont la possibilité, des centres de santé mettent en oeuvre de l’éducation thérapeutique du patient, l’accès à la téléconsultation et à la télé-expertise, la rétinographie par des infirmières et orthoptistes, ou encore innovent dans la prise en charge des soins non programmés », assure le Dr Villebrun. Cette volonté d’innovation s’incarne aussi dans la participation de cinq centres de santé franciliens aux expérimentations « article 51 » (Épidaure-CDS, voir page 23). Enfin, les centres de santé souhaiteraient voir reconnu leur potentiel en termes de recherche et d’enseignement : « En Île-de-France plusieurs départements de médecine générale comptent plus de 30 % des maîtres de stage exerçant en centres de santé. Un nouveau contrat de collaborateur occasionnel de service public (Cosp) doit leur permettre d’être rémunérés en salaire par la faculté de médecine, en cohérence avec leur statut salarié dans leur centre de santé ».

 

RESPONSABILITÉ TERRITORIALE

La notion de « responsabilité territoriale » est donc désormais débattue par une partie des centres de santé, en tout cas par les centres municipaux de santé. « Ce concept est né au Québec, explique le Dr Hélène Colombani, directrice de la Santé à Nanterre (92) et présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS). Il s’agit de réfléchir en tant qu’offreurs de soins et de prévention qui proposent à la population d’un territoire un panel de services, allant de la promotion de la santé à la réhabilitation ». À Nanterre comme dans d’autres villes, cet engagement du centre de santé s’inscrit notamment dans un contrat local de santé (CLS) conclu entre la municipalité, l’ARS Île-de-France, la Préfecture de département et leurs partenaires. L’axe « personnes âgées » du CLS a permis la mise en oeuvre à Nanterre d’une consultation infirmière de pratique avancée (IPA), avant même la promulgation des textes encadrant ce nouveau métier (page 22). L’IPA doit dépister la vulnérabilité de la personne âgée, travailler en lien avec un gérontologue de l’hôpital Max-Fourestier présent au centre deux fois par mois, proposer une orientation avec le CLIC et les partenaires libéraux du territoire. Autre exemple, l’axe « sport santé » du contrat local de santé. Depuis 2016, les médecins généralistes de Nanterre peuvent adresser leurs patients obèses et/ou porteurs de maladie chronique au centre médico- sportif ; un médecin du sport évalue leur situation et leur propose un programme adapté ; les patients sont alors pris en charge par une association de coaches sportifs, à raison de trente séances pris en charge par patient. En 2017, 172 adultes et 78 enfants en ont bénéficié. « L’objectif est d’inscrire ces démarches dans le projet de CPTS et d’en faire bénéficier tous les patients du territoire », souligne le Dr Colombani.

Cette responsabilité territoriale consiste avant tout à Aubervilliers (93) à faciliter l’accès aux soins primaires pour tous les habitants. « Parmi les 88 000 habitants de la commune, environ 20 000 patients différents fréquentent nos deux centres municipaux de santé. 40 % d’entre eux n’ont pas de couverture maladie complémentaire, 22 % bénéficient de la CMU complémentaire, 5,3 % de l’aide médicale d’État », indique le Dr Fabrice Giraux, directeur de la Santé. Les CMS pratiquent donc l’absence de frais via un accord avec la Sécurité sociale et certaines mutuelles, disposent chacun d’une permanence d’accès aux droits, et assurent de larges plages de consultations sans rendez-vous. Le dispositif infirmier (9 ETP, autant que les médecins généralistes) fait souvent office d’intermédiaire entre les patients précaires et les autres professionnels, les dentistes assurent des soins aux populations en difficulté, une séance de vaccination publique a lieu chaque semaine, un réseau spécifique (RESAD) assure l’articulation médicale, psychiatrique et sociale pour les cas les plus complexes… « La politique de la Ville va dans ce sens et nous garantit une continuité des financements, ce qui est une chance. Les centres de santé associatifs n’ont pas cette assurance  », relève le Dr Giraux.

 

UNE RÉPONSE AUX DÉSERTS MÉDICAUX ?

Pour le Dr Éric May, président de l’Union syndicale des médecins des centres de santé (USMCS), cela ne fait désormais aucun doute : les centres de santé polyvalents publics, gérés par une collectivité et parfois une association, sont une solution qui fonctionne pour certaines zones désertifiées. « Leurs équipes de soins primaires répondent aux besoins des populations, aux aspirations des jeunes professionnels de santé mais aussi à la demande des structures hospitalières de ne recevoir que des patients relevant de leurs compétences », affirme-t-il. Véritable lobbyiste, le Dr May présente cette possibilité aux élus des territoires en difficulté et accompagne des projets comme ceux de La Ferté-Bernard, Fresnay- en-Sarthe (premier centre intercommunal), Bergerac, La Roche-sur-Yon, Figeac, Vierzon, Échirolles (centre associatif)… S’agissant du coût des centres de santé, argument souvent cité en leur défaveur, le Dr May est également formel : avec un bon modèle économique, ils peuvent – et doivent – fonctionner de façon équilibrée, cet équilibre étant atteint en une à trois années selon la montée en charge de l’activité et le choix politique local. « À Bergerac, trois médecins ont été recrutés et l’équilibre atteint en six mois, d’autres le seront dans l’année qui vient. Attirer des médecins implique de les faire adhérer à un projet de santé ambitieux, avec des perspectives sur plusieurs années ». L’USMCS a accompagné pour l’heure une vingtaine de projets de centres de santé, la FNCS en suit une centaine. Toutes deux ont à coeur de démontrer cette dynamique. Et alors que le président de la République doit annoncer le 18 septembre les mesures de la réforme du système de santé, le Dr May rêve de l’avènement d’un « service public territorial de santé ».

 

* Informations et inscriptions : http://www.lescentresdesante.com

 

 

Auteurs: 
Catherine Holué