Dimanche, Novembre 25, 2018

PORTEURS DE PROJET. Qui peut vous aider ?

Difficile de créer une structure d’exercice coordonné sans soutien. Qui sont les acteurs de cet accompagnement et comment travaillent-ils ? Combien cela coûte et qui paie ?

Ceux qui vous accompagnent

Aperçu de l’offre d’accompagnement
Points de vue d’une ARS et d’une CPAM
Synthèse des recommandations aux professionnels de santé

 

Mobilisation d’une équipe de professionnels de santé (pour une labellisation MSP : minimum 2 médecins généralistes et 1 paramédical) ; état des lieux des besoins de santé et des ressources du territoire ; présentation aux partenaires institutionnels et obtention d’un accompagnement du projet ; élaboration du projet de santé (PDS) ; validation du PDS par l’ARS et démarrage de la structure… La méthodologie pour la création d’une structure d’exercice coordonné est désormais bien connue et décrite dans des guides clairs, synthétiques et au faîte des évolutions législatives, à l’image de ceux produits en région PACA(1). À leur lecture, les porteurs de projet, professionnels de santé ou élus, n’auront aucun doute : un accompagnement extérieur au montage de projet paraît indispensable. À qui s’adresser ?

 

FÉDÉRATIONS RÉGIONALES

Les acteurs en présence diffèrent d’une région à l’autre. Point commun : c’est l’agence régionale de santé (fonds d’intervention régional : FIR) qui va financer la prestation d’accompagnement des équipes, ou une collectivité territoriale. Dans la plupart des régions, l’ARS sélectionne les opérateurs qu’elle juge aptes à mener cette mission.

En Occitanie, la Fédération Occitanie Roussillon des maisons de santé (FORMS) est partenaire de l’ARS pour accompagner les projets d’ESP (équipes de soins primaires), de MSP et de CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé). Les deux chargées de mission et vingt facilitateurs (professionnels de santé exerçant ou ayant exercé dans une MSP ou CPTS) de la FORMS se déplacent gratuitement pour accompagner les équipes volontaires à la création d’un projet d’exercice pluriprofessionnel coordonné.

Dans un premier temps, le binôme constitué d’un facilitateur et d’une chargée de missions intervient auprès des professionnels désireux de travailler ensemble « pour faire de la pédagogie : témoigner de ce qu’est une MSP, des implications, des contacts avec les élus », expliquent Sandrine Pont et Manon Raynal, chargées de mission. Puis vient le temps de l’accompagnement à l’élaboration du diagnostic territorial, avec une spécificité : à partir de fiches techniques fournies par la FORMS, l’équipe naissante élabore elle-même son diagnostic. « Trois ou quatre pages en tout, avec des données chiffrées sur l’offre de soins (sources ARS et assurance maladie) et un diagnostic qualitatif du ressenti des professionnels sur les besoins quotidiens de santé, les parcours patient, la précarité etc. », précisent- elles. De ce diagnostic partagé découle ensuite le projet de santé. « Loin des documents très étoffés qui sont parfois élaborés par des consultants, visant à rentrer dans les cases de l’accord cadre interprofessionnel (ACI) mais que les professionnels ne s’approprieront pas ».

En 2018, la FORMS a accompagné ainsi 45 projets en cours d’élaboration sur huit mois et  22 projets qui ont atteint le stade de la validation en  comité régional de l’ARS cette année. Elle peut aider à l’installation des coordinatrices (rédaction de la fiche de poste, coaching des arrivantes) et soutient aussi ponctuellement une quarantaine de MSP en fonctionnement pour des questions spécifiques (système d’information, développement de projets, ACI, aide à l’auto-évaluation…). « Dans les années qui viennent, nous allons accompagner les CPTS qui se développent à partir de MSP matures », concluent Sandrine Pont et Manon Raynal.

 

CABINETS DE CONSEIL

Des entreprises privées, aux degrés d’expérience très divers, proposent d’accompagner les projets de structure d’exercice coordonné. Dans certaines régions, elles signent un accord cadre avec l’ARS, laquelle donne ensuite la liste des cabinets labellisés aux porteurs de projet. Elles peuvent aussi répondre directement à des appels d’offres. Après neuf années d’exercice, Acsantis, cabinet parisien de 16 salariés, a accompagné plus de 250 MSP et centres de santé principalement en Île-de-France, Normandie, Hauts-de-France et dans le Grand Est. « À Champagne-sur-Seine (Seine-et-Marne), nous avons même travaillé sur un nouveau modèle de structure mixte avec des salariés et des libéraux, précise le Dr Dominique Dépinoy, président d’Acsantis. En Bretagne et dans les Pays de la Loire nous intervenons sur des plateformes territoriales d’appui (PTA) et nous avons rédigé le guide d’accompagnement des CPTS en Île-de-France(2) pour le compte de l’ARS ».

Le cabinet intervient tout d’abord pour le diagnostic de faisabilité du projet de l’équipe, puis en ingénierie de projet pour l’élaboration du projet de santé. « L’adéquation de la structure avec l’ACI est un point central, il faut souvent faire tomber des résistances et emporter l’adhésion au dispositif en montrant qu’il valorise des pratiques souvent déjà existantes », souligne le Dr Dépinoy. Les aides au montage de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) et à l’élaboration du premier budget prévisionnel viennent en complément. Acsantis peut aussi accompagner périodiquement des structures jusqu’à leur ouverture, ou auditer des structures en fonctionnement.

Basé à Rennes depuis 1991, le cabinet Icone Médiation Santé a 16 associés dont 8 professionnels de santé. Les maisons et pôles de santé représentent environ 25 % de son activité, soit environ 190 structures accompagnées depuis une douzaine d’années. « Nous travaillons dans la France entière et sommes labellisés par l’ARS en Bretagne, en Normandie, dans les Hauts-de-France et dans le Grand Est, précise Karelle Le Gleut, directrice générale associée. Des collectivités font appel à nous en Pays de la Loire et l’ARS en Guyane pour ses 7 maisons de santé  ». L’accompagnement se déroule à trois niveaux : l’étude de faisabilité, l’élaboration du projet de santé et, pour 5 structures actuellement, l’aide à la coordination du projet (protocoles, expertise de santé publique, aspects juridiques ou autres, selon les demandes). « Nous intervenons en binôme – professionnel de santé et autre compétence – et notre fil conducteur est la démarche participative : on ne se substitue pas aux professionnels de santé, on apporte une expertise, une méthodologie pour l’émergence des projets de chaque équipe, sans idée préconçue », souligne la directrice. S’agissant du coût de ces prestations, pris en charge et très encadré par les ARS, il est d’environ 1 000 euros par jour (intégrant les frais de déplacement) pour six à quinze jours de mission pour un projet de santé. « Les estimations du nombre de jours nécessaires à un projet peuvent être très différentes d’une ARS à l’autre », relève Karelle Le Gleut. « À ce tarif, nous faisons très peu de marge », indique pour sa part le Dr Dépinoy.

 

ANCIENS PRÉSIDENTS, NOUVEAUX CONSULTANTS

Le Dr Pierre de Haas, ancien président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS), tout comme le Dr Richard Lopez, ancien président de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS), se sont lancés dans l’accompagnement de leurs confrères à l’issue de leur 2018mandat. Le Dr de Haas, en proposant l’externalisation de tous les aspects non médicaux dans la gestion d’une MSP : « C’est une évolution logique en raison de la complexité croissante des organisations, estime-t-il. Dans les premières MSP, le médecin “leader” essayait de tout assurer lui-même. Son intérêt aujourd’hui est de garder un maximum de temps médical et de déléguer tout le reste : secrétariat, comptabilité, système d’information, coordination, etc. ». Une évolution irréversible selon lui, mais encore loin d’être évidente : « Ce marché est très complexe, les médecins sont très exigeants et habitués au “gratuit”, or la délégation induit des coûts ». La société qu’il a fondée, Espage, propose l’accompagnement des projets de santé mais aussi la coordination des MSP, avec le portage salarial de coordinatrices multi-sites, et la gestion globale de structures (c’est le cas des MSP des Mureaux dans les Yvelines et de Tignieu-Jameyzieu en Isère). « Dans dix ans, la moitié des “entreprises de soins primaires” aura externalisé le non-médical », parie-t-il.

De son côté, le Dr Richard Lopez, alors président de la FNCS, a créé il y a un an avec l’USMCS et le SNCDCS la Fabrique des centres de santé. Via son réseau de consultants médecins, chirurgiens-dentistes et responsables administratifs (en poste dans des centres de santé), la Fabrique accompagne actuellement une quinzaine de projets dont 14 à la demande de collectivités locales. « Des associations, des fondations, parfois des regroupements de citoyens (centre de santé des Trois Cités à Poitiers) peuvent aussi être porteurs de projet, précise-t-il. Mais aujourd’hui les demandes viennent surtout des communautés de communes, souvent intéressées par des projets de centre avec des antennes médicales, rendues possibles par l’ordonnance du 12 janvier 2018. » La Fabrique réalise gratuitement l’étude de faisabilité de chaque projet, puis propose un accompagnement sur mesure. L’idéal est la présence sur place d’un chargé de mission dédié au projet, préfigurateur de la future direction du centre. La Fabrique peut alors contribuer à le former, l’accompagner dans les réunions avec les tutelles et partenaires, soutenir l’élaboration du projet de santé. « L’accompagnement du conseil départemental de Saône-et-Loire pour l’ouverture de ses centres de santé(3) a duré plus d’un an et n’a coûté que 20 000 euros au département, où une personne était dédiée à temps plein », illustre le Dr Lopez. Dans d’autres cas, sans chef de projet in situ et/ou avec des freins politiques locaux, l’investissement des consultants est plus chronophage.

1. Guide de l’exercice coordonné, URPS ML PACA, septembre 2018. Guide d’aide au montage d’une structure coordonnée de premier recours, ARS et région PACA, 2016.
2. Constituer une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) en Île -de-France, Guide pratique, octobre 2017.
3. « Saône-et-Loire : le centre de santé départemental poursuit son déploiement », Le Concours médical, mai 2018 (p. 10).

 

 

Auteurs: 
Catherine Holué