Janvier 2020

PROTOCOLE PLURIPROFESSIONNEL. Personnes âgées en situation complexe : fluidifier le parcours, réagir efficacement aux urgences, faciliter les échanges



La MSP de Tomblaine, en banlieue de Nancy, a été pensée dès son ouverture comme un lieu d’expérimentation de nouvelles pratiques professionnelles et organisationnelles. Le quartier où elle est implantée, à la population plutôt précaire et âgée, a fait partie des territoires pilotes Paerpa. C’est sous cette impulsion que la MSP a développé son protocole de prise en charge des personnes âgées en situation complexe.

 

LE CONTEXTE

La maison de santé pluriprofessionnelle de Tomblaine, en Meurthe-et-Moselle, a été fondée en 2016. Son équipe de soins primaires est composée de 34 professionnels médicaux, paramédicaux et administratifs : médecins, internes en médecine générale, externes en médecine, chirurgien-dentiste, sages-femmes, kinésithérapeutes, ostéopathe, infirmières, diététicienne, orthophonistes, psychologue, psychomotricien, orthoptiste, pédicure-podologue, assistante dentaire, secrétaires médicales, coordinatrice et chargée de promotion de la santé.

Bien que la zone urbaine n’était pas étiquetée « désert médical », le nombre de médecins et de paramédicaux y était faible par rapport aux autres communes du Grand Nancy. L’implication de la MSP dans cette zone sensible relevait ainsi d’une volonté forte de la part des professionnels de santé à l’origine du projet. On trouve dans ce secteur un fort taux de diabétiques, de patients souffrant de cancer du côlon, de maladies cardiovasculaires, de personnes âgées dépendantes et de personnes en situation de précarité sociale et financière. « Les personnes fragiles sont nombreuses dans ce quartier populaire, bâti dans les années 1960-70, qui a accueilli à cette époque beaucoup d’immigrés, aujourd’hui âgés de 70 à 80 ans », détaille le Dr Violaine Brunelli-Mauffrey, médecin généraliste en charge du projet de santé de la MSP.

En moins de quatre ans, l’équipe a déjà élaboré plusieurs protocoles adaptés aux particularités de ce territoire : gestion des AVK, insulinothérapie, vaccination contre la grippe… D’autres, en cours d’élaboration, portent sur le dépistage et la prise en charge de l’obésité de l’enfant, la prévention de la surexposition aux écrans ou encore la prise en charge précoce des enfants atteints de troubles neurodéveloppementaux. Depuis son ouverture, l’établissement s’implique également auprès des personnes âgées à risque de perte d’autonomie à travers le dispositif Paerpa qui, initié en 2014 par le ministère de la Santé, vise à ce que « chaque Français âgé de 75 ans et plus reçoive les bons soins par les bons professionnels, dans les bonnes structures au bon moment, le tout au meilleur coût ».

La démarche s’articule autour de cinq axes : renforcer le maintien à domicile, améliorer la coordination des intervenants et des interventions, sécuriser la sortie d’hôpital, éviter les hospitalisations inutiles et mieux utiliser les médicaments. Il s’agit, en partant des besoins de la personne et de ses aidants, d’agir en amont de la perte d’autonomie en repérant les principaux facteurs d’hospitalisation évitables (dépression, chute, problèmes liés aux médicaments, etc.) et en optimisant la coordination des professionnels (sanitaires, sociaux et médicosociaux). Un dispositif en passe d’être remplacé par les plateformes territoriales d’appui (PTA), qui visent à un soutien plus global des professionnels de santé dans l’organisation des parcours complexes ...