Mai 2019

EXPÉRIMENTATION RÉGIONALE. Infarctus, accident vasculaire cérébral : suivi en mode DiVa

Christine Maillard

« L’inclusion des malades se fera forcément dans les hôpitaux qui traitent en urgence l’AVC et l’IDM ; le suivi se fera tantôt à l’hôpital, au domicile, au service de soins de suite et de rééducation (SSR) ou en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) », détaille le Pr Giroud.

 

PARCOURS INTENSIF POST-AIGU, NOUVELLE APPROCHE ORGANISATIONNELLE

Ce projet pluriprofessionnel implique les professionnels hospitaliers des neuf établissements de santé publics du groupement hospitalier de territoire (GHT) 21-52 (le CHU de Dijon et huit centres hospitaliers), ceux des Hospices civils de Beaune (GHT Sud Côte-d’Or) et de l’hôpital privé Dijon-Bourgogne (groupe Ramsay Générale de santé), ainsi que les médecins, infirmiers et pharmaciens libéraux via les unions régionales des professionnels de santé libéraux (URPS) des régions Bourgogne-Franche-Comté et Grand-Est.

Non content d’associer secteurs public et privé d’un territoire couvrant toute la Côte-d’Or et une partie de la Haute-Marne (voir carte ci-contre), ce projet, innovant à plus d’un titre, intègre dans le parcours de soins, en lien avec les neurologues et cardiologues du centre hospitalier universitaire (CHU) Dijon-Bourgogne et les médecins traitants, l’intervention d’infirmières hospitalières (Ideh) en alternance avec leurs homologues libérales (Idel) : l’Ideh remplit le livret de suivi IDM/AVC, saisit les données et en fait la synthèse, à 1, 3, 9, et 24 mois ; l’Idel fait une visite complète au domicile du patient à 6, 12 et 18 mois. Ce projet donne donc un rôle important dans la coordination et la prise de décision au cours de ce suivi à ces infirmières qui sont spécifiquement formées à la prévention (contrôle des facteurs de risque, communs aux deux pathologies), au dépistage précoce des complications (arythmie, insuffisance cardiaque, apnées du sommeil, déclin cognitif, dépression, monitoring de l’international normalized ratio [INR] pour l’IDM ; spasticité, chutes, troubles de la déglutition, évolution de l’aphasie, déclin cognitif, épilepsie, pour l’AVC) et à celui des récidives (score de Wilson pour l’IDM, Riskomètre pour l’AVC).