Trop d'hôpitaux en France !

Trop d’hôpitaux, trop de lits, lits insuffisamment occupés : des constats à maintes reprises formulés. Or rien ne bouge. Chacun sait pourtant que l’objectif d’économies de 10 milliards d’euros dans les dépenses de santé affiché par le gouvernement dans le cadre du Plan de stabilité restera lettre morte et que les comptes de l’Assurance maladie ne sortiront pas du rouge sans une remise à plat de notre vieille carte hospitalière.

 

Une étude de l’institut Thomas-More parue en 2012 et passée relativement inaperçue comparait les dépenses publiques de santé en Allemagne et en France. Les dépenses publiques pour chaque Français ont été de 112 euros supérieures à celles de son voisin d’outre-Rhin en 2009 (2 721 euros contre 2 609).

 

Parmi les raisons de cet écart, un système hospitalier trop coûteux. En 2009, chaque Français a dépensé pour l’hôpital 409 euros de plus que son voisin allemand (1 229 euros contre 819), soit un surcroît de dépenses de 26,4 milliards d’euros.

 

L’analyse montre qu’il y a beaucoup plus d’établissements hospitaliers en France (2 751 contre 2 084 en 2009), soit 42,7 établissements pour un million d’habitants contre 25,4 en Allemagne. Nos établissements sont aussi plus petits : 154 lits par hôpital en France en moyenne pour 323 en Allemagne. La comparaison n’est pas non plus flatteuse du côté du personnel : on compte 2,44 personnes en France contre 1,63 en Allemagne, soit un tiers en moins, par lit. Il est vrai que les 35 heures sont passées par là.

 

De son côté, dans son rapport public annuel de 2013, la Cour des comptes observait que « la répartition des hôpitaux sur le territoire résulte souvent d’héritages historiques qui ne correspondent plus aujourd’hui ni aux besoins des bassins de population ni même parfois aux normes de Sécurité sanitaire ».

 

Les actuels hôpitaux sont, en effet, les successeurs des « hôtels-Dieu » et hospices du Moyen-Âge, qui se sont créés au hasard de la générosité locale. Plus contemporaine, l’hospitalisation privée s’est, quant à elle, développée de manière parallèle avec la naissance des assurances sociales à la fin du XIXe siècle.

 

Le parc hospitalier connaîtra un véritable boom avec l’expansion économique de l’après-guerre. Le territoire va se parsemer de constructions nouvelles souvent surdimensionnées. C’est le temps des « cathédrales hospitalières ». Il n’est pas un conseiller général qui ne souhaite avoir un hôpital flambant neuf dans son chef-lieu de canton.

 

Les temps vont changer. L’instauration d’une carte sanitaire par la loi du 31 décembre 1970 commence à marquer la volonté des pouvoirs publics de mettre de l’ordre dans un paysage devenu anarchique.

 

Avec le premier choc pétrolier de 1974 s’achèvent les trente glorieuses. Contrainte économique oblige, la recomposition hospitalière est de plus en plus à l’ordre du jour.

 

En dépit des réformes successives, les choses n’ont pourtant évolué qu’à la marge dans le secteur public, alors que les impératifs de rentabilité et le couperet des normes de sécurité ont contraint l’hospitalisation privée à se restructurer beaucoup plus rapidement. On pense notamment à la fermeture des maternités pratiquant moins de 300 accouchements.

 

Dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale pour 2008, la Cour des comptes qualifiait, avec euphémisme, de « décevant », bilan des restructurations hospitalières sur la période 1999-2007. Cette observation reste d’actualité.

 

Alors que notre système de santé s’étrangle sous la contrainte économique, les gouvernants de tous bords répugnent à prendre le dossier à bras-le-corps. Il est vrai que l’hôpital, ses bataillons de personnels et ses lobbies font peur.

 

Notre système de santé est aujourd’hui déséquilibré avec une offre hospitalière à bout de souffle qui engloutit l’essentiel des ressources et un « premier recours » menacé de désertification qui peine à s’organiser.

 

Conçu à une époque où la prise en charge des pathologies aiguës se faisait principalement à l’hôpital, l’offre de soins n’est plus adaptée à la prévalence actuelle des maladies chroniques qui impose au contraire d’investir davantage sur les soins primaires et la coordination interprofessionnelle.

 

Chirurgie ambulatoire et hôtel hospitalier

Deux mesures ont été récemment adoptées en vue de mieux adapter les capacités hospitalières aux évolutions des techniques médicales et aux attentes des patients.

 

Il s’agit de la promotion de la chirurgie ambulatoire qui, outre les nombreux avantages pour les patients, permet, selon les experts, de réaliser des économies de l’ordre de 25 % à 68 %, par rapport à la chirurgie traditionnelle. Les États-Unis, l’Angleterre et de nombreux pays d’Europe du Nord, contraints de réduire leurs capacités hospitalières pour des raisons économiques, s’y sont résolument engagés dans les années 1960-1970. La France, qui a attendu 2010 pour en faire sa priorité nationale, peine aujourd’hui à rattraper son retard. Seules 25 % des interventions sont aujourd’hui réalisées en ambulatoire à l’hôpital public !

 

Quarante ans après l’Amérique du Nord, la France vient aussi de découvrir les atouts des « hôtels hospitaliers » à l’occasion du vote de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2015. Un amendement à ce projet de loi adopté à l’initiative d’Olivier Veran, rapporteur pour la partie Assurance maladie, va permettre de les expérimenter durant trois ans. Il s’agit d’« hôtels » situés dans ou à proximité de l’hôpital et qui peuvent servir de sas entre l’hôpital et le domicile, en pré ou post-hospitalisation, notamment pour certains patients traités en ambulatoire. Cette expérimentation s’inspire de modèles étrangers, dont le plus connu est celui de la Mayo Clinic, aux États-Unis, qui a imaginé un système de souterrains reliant l’hôpital aux principaux hôtels de la ville. Des formules plus modestes existent également dans plusieurs pays européens. En France, quelques hôpitaux ont déjà créé des structures de ce type. C’est le cas du CHU de Toulouse avec la maison d’accueil et d’hébergement Le Laurier rose, de l’Hôtel-Dieu de Paris avec Ambulotel ou de l’institut Gustave Roussy à Villejuif qui a signé une convention avec deux hôtels pour des patients recevant des soins de jour. Une nuitée dans un de ces « hôtels hospitaliers » coûte entre 50 et 100 euros alors qu’une journée d’hospitalisation est facturée entre 1 000 et 1 500 euros.

 

Un plan de restructuration

Pour utiles qu’elles soient, ces mesures ne suffiront pas. Une maîtrise durable des dépenses de santé, ainsi que le rééquilibrage nécessaire du système de santé, au profit du premier recours, passent par la refondation de la carte hospitalière avec une réduction du nombre d’établissements et une diminution du nombre de lits. Les groupements hospitaliers de territoire esquissent le chemin mais il faut aller au-delà et n’avoir, par exemple, qu’un seul établissement par territoire de santé avec une réorganisation des activités fondées sur un projet médical de territoire.

 

Le gouvernement doit donner une feuille de route claire aux agences régionales de santé (ARS) et ces dernières devront être soutenues sans ambiguïté dans leurs arbitrages.

 

Diminuer les lits est une chose. Par-delà, si on veut que ces diminutions aient un impact sur l’Ondam hospitalier, elles doivent se traduire par une réduction des dépenses de fonctionnement. Or celles-ci sont composées à plus de 70 % de dépenses de personnel et il s’agit de fonctionnaires dont l’emploi est, sauf exception, garanti à vie. On touche là à un vrai problème politique, économique et social.

 

L’équation n’est pas impossible à résoudre. Il faut pour cela un véritable plan de restructuration avec un volet social, à l’exemple de ce qui a été fait pour la sidérurgie, il y a une trentaine d’années. Pour être efficiente, la réduction de lits doit s’accompagner d’une diminution des effectifs de la fonction publique hospitalière en jouant sur le non-remplacement des départs à la retraite et éventuellement un retour aux 39 h.

 

Un contrat doit être passé avec chaque ARS sur ce double objectif.C’est une mesure choc. L’heure n’est plus au rafistolage. Il y va sans doute de la survie du modèle social français. On ne peut que souhaiter qu’un tel engagement figure en bonne place dans le programme des principaux candidats à la prochaine présidentielle.