La route semée d’embûches du tiers payant généralisé

Alors que la généralisation du tiers payant, mesure phare de la loi de santé, doit être prochainement examinée au Sénat, les travaux sur sa faisabilité technique, menés par l’Assurance maladie et les complémentaires, doivent aboutir à un rapport, le 31 octobre prochain. Quels sont les scénarios en vue ? Éléments de réponse.

 

Unique, unifié, synchronisé, coordonné... le terme de « flux unique », fixé dans l’article 18 du projet de loi santé sur la généralisation du tiers payant, autorise en réalité des interprétations loin d’être uniformes. Un flou permis par la formulation ambiguë de l’article, visant à rassurer des médecins largement opposés à la mesure, tout en voulant éviter de trop attiser l’inquiétude exprimée par les complémentaires santé de se voir mettre hors jeu du dispositif. En l’état, le projet de loi prévoit qu’Assurance maladie obligatoire et complémentaires travaillent ensemble – sous le pilotage de la Cnam – pour remettre à la ministre, fin octobre, un rapport présentant les solutions de mise en oeuvre du tiers payant. Parmi ces pistes doit figurer « une solution technique commune permettant d’adresser aux professionnels qui auraient fait ce choix un flux unique de paiement ». Paiement unique, double ou synchronisé, obligatoire ou optionnel : sur le papier, aucune porte ne semble vraiment fermée.

 

Sur cette base, Assurance maladie et complémentaires ont donc entrepris au printemps dernier leurs travaux au sein d’une vingtaine de commissions portant sur l’architecture du dispositif et notamment l’épineuse question de l’articulation entre les différents flux de facturation. « Plusieurs scénarios sont à l’étude, aucun n’est privilégié », indiquait-on en début de processus dans l’entourage du directeur général de la Cnamts. Le premier scénario impliquerait qu’Assurance maladie obligatoire (AMO) et organismes complémentaires (Ocam) continuent d’opérer leurs paiements respectifs, lesquels seraient ensuite unifiés dans une comptabilité commune. Deuxième option étudiée : celle des concentrateurs de paiement, à l’instar du système en place pour les pharmacies. Quant au troisième scénario examiné, c’est celui d’un payeur unique (en l’espèce, la Cnam) qui avancerait la part des complémentaires.

 

Cette dernière option, qui érigerait l’Assurance maladie en opérateur unique du tiers payant et contre laquelle les complémentaires sont vent debout, fait donc bien partie du paysage. Cette piste est « étudiée au même titre que les autres » selon la Cnamts, mais n’est toutefois « pas le scénario unique ». Elle serait en effet très coûteuse pour l’Assurance maladie et pas la plus simple à mettre en oeuvre, la Cnam devant payer en lieu et place des autres financeurs. Cette interprétation stricte du flux unique était d’ailleurs déjà écartée par le directeur général de la Cnamts lors d’une audition au Sénat le 8 avril dernier. « L’Assurance maladie obligatoire n’avancera pas les frais pour les complémentaires [...], expliquait ainsi Nicolas Revel. L’avance est impossible : elle supposerait que nous connaissions les droits des patients au titre de la complémentaire dans le détail et de manière actualisée, chaque jour. Je ne suis pas sûr que les complémentaires en aient envie, ni que ce soit simple juridiquement. Nous pouvons faire sans ». Le scénario du payeur unique ne semble donc avoir les faveurs ni des Ocam ni de l’Assurance maladie.