Entretien de Frédéric Bizard. De l'accès aux soins pour tous à l'accès à la santé pour tous

Frédéric Bizard, économiste de la santé et enseignant à Sciences Po Paris, développe, dans Politique de santé, réussir le changement, 40 propositions pour adapter notre système de santé aux défis de ce début de siècle (transitions démographique, épidémiologique, technologique). Leur application constituerait une vraie réforme structurante, et permettrait, selon ses estimations, 15 milliards d’euros d’économies. Ardent défenseur de la médecine libérale, il prône l’autonomie, celle du patient, qu’il place au centre du système, celle des hôpitaux, pour réussir le virage ambulatoire, sans oublier celle des agences régionales de santé (ARS), tout en souhaitant un État « fort et efficace, ce qui suppose un État au-dessus des lobbies ». Mais il ne veut ni étatiser le système à l’anglaise ni le libéraliser en remettant ses clés aux assureurs privés.

 

Vous souhaitez le changement… dans la continuité, au point d’inscrire dans la constitution le droit du citoyen au libre choix de son professionnel de santé et de son établissement de santé. L’exercice libéral est-il menacé ?

Frédéric Bizard : La médecine libérale, à laquelle les Français sont très attachés, est une des organisations structurantes de notre système de santé, notamment à travers la liberté de choix du professionnel de santé inscrite dans le code de la Sécurité sociale dès 1945. Mais, avec la loi Le Roux de janvier 2014 (elle permet aux mutuelles de différencier les remboursements selon que les assurés s’adressent ou non aux professionnels conventionnés de leurs réseaux de soins) et avec le projet de loi Touraine 2015 (qui prône un service public exclusivement servi par le secteur public), cette liberté de choix pour tous est remise en cause. C’est bien le signe de l’insuffisance de la protection juridique actuelle. J’ai proposé d’inscrire ce principe dans la Constitution (d’autres solutions sont peut-être possibles) pour le préserver.

 

La triple transition démographique (vieillissement de la population), épidémiologique (prépondérance des maladies chroniques) et technologique (innovations génomiques et numériques) entraîne une évolution radicale ; pour y répondre, l’exercice libéral, l’exercice hospitalier et la gouvernance du système sanitaire doivent être repensés. Alors que nous n’avons jamais eu autant de ressources, notre système de santé vit sa crise la plus profonde depuis 1945. Il y a donc bien un problème d’adéquation du système avec son environnement, ce qui nécessite sa restructuration.

 

 

Pourquoi suggérer d’organiser des états généraux de la refondation de la médecine libérale ?

La charte de l’exercice libéral, conçue en 1927 par le Dr Paul Cibrié, en réaction à la création des assurances sociales (entérinée en 1928), est presque devenue une coquille vide, car ses cinq grands principes fondamentaux sont battus en brèche : le paiement direct par le patient est enterré par le tiers payant généralisé de la loi Touraine ; la liberté de choix du professionnel de santé par le patient est remise en cause par les réseaux de soins ; la liberté d’installation l’est du fait des déserts médicaux, le secret professionnel par l’ouverture de l’accès aux données de santé, et la liberté de prescription par la régulation des pratiques. C’est aux professionnels de santé eux-mêmes de réfléchir à une nouvelle charte, de se réorganiser, comme ils ont su le faire en 1927. Le passage à un modèle médical chronique, l’indispensable virage ambulatoire et l’avènement des nouvelles technologies, trois évolutions parmi d’autres, nécessitent de repenser l’organisation de la médecine libérale.

 

Mon livre apporte quelques pistes. Une régulation de l’activité devient nécessaire (si les médecins ne l’organisent pas eux-mêmes, l’État ou les assurances complémentaires le feront), et celle-ci pourrait être confiée au Conseil de l’Ordre (son fonctionnement fait l’objet de la proposition 23) en coopération avec les Conseils nationaux de professionnels de spécialité. Au XXe siècle, la régulation de la profession se focalisait sur la déontologie : le médecin ayant peu de moyens thérapeutiques à sa disposition, son comportement devait être exemplaire. Au XXIe siècle, face à des patients plus exigeants et des moyens beaucoup plus perfectionnés, il faut intégrer la régulation de l’activité pour accompagner les professionnels dans leurs pratiques. Autre piste, le numérique, qui, avec l’accès aux données de santé, transforme la relation du patient au médecin et rend le patient plus autonome dans la gestion de son risque. Troisième piste, le système de santé ne peut plus être uniquement centré sur la maladie : il faut, en amont du risque, agir sur le maintien en bonne santé, au-delà de la prévention. De l’accès aux « soins pour tous », objectif fixé en 1945, il faut passer à l’accès à la « santé pour tous », décomposé en « maintien en bonne santé de la population » et en « accès aux meilleurs soins, au meilleur coût, pour tous ».

 

 

 

Pour réussir le virage ambulatoire, vous créez des centres ambulatoires universitaires (CAU) – une réforme Debré à l’échelon du secteur extrahospitalier. Comment fonctionnent-ils ?

 

Les ordonnances Debré ont réuni les soins, l’enseignement et la recherche dans un même lieu, le centre hospitalier universitaire (CHU). La formation des médecins, essentiellement dans les CHU, est donc très orientée vers les soins hospitaliers, même si le cursus actuel comprend quelques stages en médecine libérale. Or tout concourt à faire sortir les patients de l’hôpital, notamment l’essor des nouvelles technologies. Il faut donc former les médecins dans des centres ambulatoires et y faire de la recherche, car c’est dans ces lieux que seront la plupart des patients demain ; reste à en définir le cahier des charges à respecter, et la taille critique (un cabinet médical pourrait, s’il est important, être labellisé CAU). La création de ces centres me paraît être la mesure princeps pour déclencher un vrai virage ambulatoire. Cela ne doit pas affaiblir le CHU, dont cette réforme en refait un lieu d’excellence et une tête de réseau en relation avec d’autres établissements (dont les CAU).

 

Vous restructurez le secteur hospitalier, en donnant une autonomie de gestion aux hôpitaux et aux ARS, avec une gestion territoriale de l’offre de soins. Et l’État ?

L’État a un rôle essentiel, non pas dans la gestion opérationnelle du système, mais dans la stratégie pour fixer les objectifs de santé publique, ce qu’il ne fait pas suffisamment actuellement. Il doit réguler le système à travers les ARS pour défendre l’intérêt général et assurer des fonctions régaliennes, telle la sécurité sanitaire.

 

 

Pour un pilotage national opérationnel unifié de la ville et de l’hôpital, vous instaurez une Agence nationale d’assurance santé (Anas), déclinée au niveau régional (Aras) : quel serait son rôle ?

 

La gouvernance bicéphale (État-Anas) est conservée dans ses principes fondateurs, mais dotée de prérogatives distinctes de 1945, avec une représentation citoyenne pour l’adapter au XXIe siècle. La gouvernance de l’hôpital public est rattachée à l’Anas, et non à l’État, pour fluidifier la gestion de l’offre et éviter les conflits d’intérêts entre un État opérateur et régulateur. La gouvernance représentative de l’Anas, pensée de façon paritaire en 1945 avec les partenaires sociaux, doit être étendue aux autres acteurs du système que sont les citoyens patients et les professionnels de santé, en repensant leur mode de représentation.

 

Vous rattachez les droits sociaux à la personne, au lieu qu’ils le soient au travailleur et à sa famille…

J’avais déjà proposé une refondation de notre protection sociale* : celle-ci est actuellement très corporatiste (régimes minier, gazier, etc.), puisque les droits sociaux sont rattachés, comme c’est inscrit dans le code de la Sécurité sociale, au statut professionnel de la personne et à sa situation de famille. Il faut adapter notre législation à la situation d’universalité du système actuel, ce qui conduit à l’individualisation des droits sociaux. Pour simplifier, réduire les coûts et, pour plus d’équité des droits sociaux entre hommes et femmes, passer à un régime santé universel : tous les citoyens seraient rattachés au régime général.

 

 

Plus que des patients experts, vous souhaitez des patients autonomes. Pourquoi placer l’usager au centre du système ?

 

Il s’agit d’évoluer de notre modèle fondé sur l’État providence (où le patient délègue sa santé aux professionnels de santé et au système) à un modèle démocratique (où le pouvoir dans la gestion du risque est transmis à la personne). D’un risque court, avec des pathologies aiguës et des retraites courtes, nous sommes passés à des risques allongés, qui ne se gèrent pas avec le même logiciel. Pour donner au patient la capacité d’être le principal acteur, gestionnaire de sa maladie chronique avec laquelle il peut vivre plusieurs années, il faut le rendre autonome et capable (en référence à la notion de « capabilité », définie par Amartya Sen, c’est-à-dire la capacité d’un individu à convertir des ressources en modes de vie favorables). Je suggère qu’au moment de la déclaration d’une affection de longue durée (ALD) soit signé, entre le soignant et le malade, un contrat thérapeutique, qui serait un engagement commun à atteindre des objectifs et une garantie que le patient dispose de toutes les informations nécessaires à l’acceptation et à la bonne compréhension de la pathologie.

La recherche de l’autonomie des personnes dans la gestion de leur risque est une exigence sociale pour réduire les inégalités et une exigence économique pour maîtriser les coûts. Si on n’en fait pas un objectif, le nouveau modèle ne réduira pas l’impact des inégalités socio-économiques sur la santé des personnes.